Red de ADHD diagnose

Laura Batstra

Onderzoeker en docent bij Rijksuniversiteit Groningen - Orthopedagogiek

  

Een selectie van een aantal van de vele reacties die kwamen nadat ik in april het populair wetenschappelijke boek “Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen” uitbracht. Bovenstaande reacties weerspiegelen op geen enkele manier de inhoud van het boek, maar lokken op hun beurt wel weer nieuwe reacties uit. Een journalist van de Volkskrant (Van Hintum, 2012) begon haar column over het boek met: ‘ADHD zou een excuus zijn voor luie, incompetente ouders om drukke kinderen niet goed op te voeden’. Zij, en de andere hierboven geciteerden, hebben het boek overduidelijk niet gelezen of er niets van begrepen. 

 

Wat heb ik dan wel geschreven? Ik kan hier onmogelijk 170 pagina’s samenvatten in 1500 woorden, maar ik zal de strekking zo goed mogelijk proberen weer te geven. Natuurlijk hoop ik het beroepsveld ten eerste te verleiden tot het lezen van het boek, en vervolgens tot een inhoudelijke discussie over ADHD en wat we er mee moeten. 

ADHD bestaat. ADHD is problematisch gedrag in een context, geen ziekte die huist in het individu. Dit onderscheid is mijns inziens erg belangrijk.  Een ziekte zoals diabetes of kanker veroorzaakt symptomen. ADHD daarentegen veroorzaakt geen hyperactiviteit en concentratieproblemen, maar is een naam die we hebben gegeven aan dit gedrag. We kunnen dus niet zeggen “Johannes is druk omdat hij ADHD heeft”, maar we moeten zeggen “Johannes is problematisch druk, en dat noemen we ADHD”. Het gevaar van het verwarren van naming en explaining, van naam en oorzaak,  is dat we na het stellen van de diagnose ADHD denken dat we een verklaring voor het gedrag in handen hebben en niet verder hoeven te zoeken naar de werkelijke, vaak complexe, redenen voor de problemen. 

In het boek laat ik zien dat de denkfout dat ADHD een hersendefect is dat hyperactief en ongeconcentreerd gedrag veroorzaakt, wijdverbreid is. Grote ADHD namen zoals Joseph Biederman (2005), Russell Barkley (2006) en Jan Buitelaar (2007) schrijven dat ADHD symptomen verklaart.  Nog grotere namen echter – die van de schrijvers van de DSM, het handboek waarin ADHD gedefinieerd staat – waarschuwen herhaaldelijk voor reïficatie: de neiging om de gecreëerde DSM categorieën die problematische belevingen en gedragingen beschrijven, aan te zien voor ontdekte ziekten die die belevingen en gedragingen veroorzaken (Frances et al., 1995; Kupfer et al., 2002). 

Maar hoe zit het dan met de vaak genoemde hersenkenmerken van mensen met een diagnose ADHD, zoals te weinig dopamine in het brein of een kleinere omvang van sommige delen van de hersenen?  Hierbij gaat het steeds om kleine verschillen die alleen zijn aangetoond op groepsniveau. Het onderstaande plaatje illustreert hoe weinig groepsgemiddelden (de horizontale zwarte strepen) zeggen over het individu. De sterretjes links geven het volume weer van de globus pallidus (een van de hersenstructuren waarvan het meest consistent een kleiner volume wordt gevonden) van jongens zonder diagnose ADHD. De rondjes rechts doen hetzelfde voor jongens met een diagnose ADHD. 

 

We zien dat verreweg de meeste jongens met een diagnose ADHD qua volume van dit hersendeel vergelijkbaar zijn met degenen zonder diagnose (voor meisjes waren de groepsverschillen zelfs te klein om significant te zijn). De meeste mensen met ADHD hebben dus geen kleinere hersendelen, en daarnaast geldt het omgekeerde: de meeste mensen met kleinere hersenen hebben geen ADHD.  En dit geldt voor alle verschillen tussen wel en niet “ADHDers”, er is nooit 1 genvariant, hersenkenmerk of hersenfunctie aangetoond die alle personen met een diagnose ADHD wel hebben en alle personen zonder diagnose niet.  Daarom hebben we ook geen test voor ADHD (er valt immers niets te meten), en blijven we afhankelijk van onze subjectieve oordelen.

Hoewel we dus niet kunnen stellen dat DE hersenen van iemand met ADHD  er zus uitzien of zo werken, worden ouders, leerkrachten, studenten en zelfs kinderen wel op deze manier over ADHD voorgelicht.  Bijvoorbeeld in een spreekbeurt over ADHD die kinderen vanaf groep 6 kunnen downloaden via de website van oudervereniging Balans.  In die spreekbeurt geeft dokter Jaap uitleg: “ADHD … heeft te maken met hoe je hersenen gegroeid zijn.... Het heeft te maken met de boodschappers in je hersenen. Die werken anders dan bij andere mensen.”  

Kinderen groeien door dit soort ‘voorlichting’ op met het onterechte idee dat ze afwijkende hersenen hebben. Misschien bent u zelf ook opgeleid met dergelijke informatie, want in het veelgebruikte leerboek Kinder- en Jeugdpsychiatrie Psychopathologie (Verhulst et al., 2007), worden in het hoofdstuk over ADHD (Gunning, 2007) groepsverschillen onafgebroken gepresenteerd alsof ze zouden gelden voor elk kind met de diagnose ADHD: ‘Met name de prefrontale cortex geeft bij patiënten met ADHD een verminderde activatie te zien’ (p.143) en ‘Met structureel MRI-onderzoek zijn bij kinderen met ADHD bij herhaling afwijkingen gevonden in het volume van de volgende hersenstructuren …(p144)’ zijn slechts twee van de vele voorbeelden. Ook studenten leren dus en masse dat er bij ADHD sprake zou zijn van hersenafwijkingen die gelden op individueel niveau.

Mochten we – het is niet erg waarschijnlijk - ooit een onderscheidend hersenkenmerk voor alle individuen met een diagnose ADHD vinden, dan is dat een verschil, geen afwijking. Verschillen in hersenen van bijvoorbeeld homoseksuelen, linkshandigen of kunstenaars noemen we niet automatisch afwijkingen. Een bepaald verschil wordt pas een afwijking als de maatschappij het onderzochte gedrag niet tolereert.  

Hedentendage hebben we moeite met het tolereren van slechte schoolprestaties, want diploma’s zijn belangrijk in onze kenniseconomie. We vragen steeds meer van steeds jongere kinderen: plannen, samenwerken en presteren. Een groeiende groep kinderen lukt het niet om aan die eisen te voldoen. We kunnen die groeiende groep kinderen psychiatrisch labelen en behandelen, maar we kunnen ook nog eens goed kijken naar de eisen die we stellen.

 

Natuurlijk zal dit niet gelijk alle problemen oplossen. Het gedrag dat we ADHD noemen is het resultaat van een complex van factoren: temperament van het kind, neurologische onrijpheden, cognitieve zwakke kanten, draagkracht van de omgeving, over- of ondervraging op school, armoede, een veeleisende maatschappij, etc. In ieder individueel geval  zijn de oorzaken, achtergronden, mogelijkheden en oplossingen weer anders.

Het simplistische idee dat ADHD-gedrag het gevolg zou zijn van een aanwijsbaar hersendefect is aantrekkelijk: één oorzaak, geen schuldigen, één oplossing namelijk medicatie die het hersendefect corrigeert. Helaas zit de werkelijkheid oneindig veel complexer in elkaar, en helaas blijkt de medicatie – die ooit zo veelbelovend leek – veel minder effectief dan we dachten.

In 1999 werden de eerste resultaten van de grootste studie ooit naar de behandeling van ADHD bij kinderen gepubliceerd  (MTA Group, 1999). Medicatie deed het na 14 maanden beter dan gedragstherapie, en die boodschap ging de wereld over. Van de follow up studies hoorden we in Nederland weinig. Totdat kinderpsychiater Edo Nieweg ze in 2010 samenvatte in het Tijdschrift voor Psychiatrie. Medicatie bleek na 2 tot 3 jaar geen voordeel meer te bieden boven gedragstherapie en voortgezette behandeling met stimulantia had geen voordelen boven geen medicatie. Tevens bleek in dit onderzoek dat medicatie het ontstaan van verslaving of delinquentie niet kan voorkomen. 

Medicatie kan gedurende enige tijd de ADHD kerngedragingen succesvol onderdrukken, en soms is dat heel wenselijk. Maar het is nooit aangetoond dat kinderen daar op de lange termijn beter van worden. We kunnen ook kiezen voor gedegen hulp aan ouders en leerkrachten, niet omdat zij oorzaak van het probleem zijn, maar omdat ze sleutelfiguren zijn voor verbetering van de situatie. Degenen die kinderen opvoeden die het moeilijk hebben of moeilijk zijn, verdienen erkenning, waardering, en de best mogelijke ondersteuning.

Ouder- en leerkrachthulp  is op korte termijn even effectief als medicatie (Fabiano et al., 2009) en op lange termijn mogelijk effectiever (Scientific American, 2012).  Psychologen en (ortho)pedagogen kunnen deze gedragshulp in de eerste lijn bieden, zonder psychiatrisch label. Gezinnen voor wie hulp van gedragsdeskundigen in de eerste lijn onvoldoende soelaas biedt kunnen we altijd nog doorverwijzen naar de psychiatrie voor diagnostiek en medicamenteuze behandeling.  

Dit zogenoemde ‘stepped diagnosis model’ (Batstra & Frances, 2012; Batstra et al., 2012) is een manier om overdiagnostiek te voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren. Daarnaast kan het de diagnose ADHD redden. We zijn de categorie ADHD namelijk steeds ruimer toe gaan passen, en iedereen kent inmiddels wel iemand die het label heeft maar niet had moeten hebben. Hierdoor verliest ADHD aan geloofwaardigheid. En dit doet degenen voor wie de diagnose bedoeld is ernstig tekort. 

- Barkley, R.A. (2006) Attention-deficit/hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Third edition. The Guilford Press: New York.

- Batstra, L., Hadders-Algra, M., Nieweg, E.H., Tol, D.G. van, Pijl, S.J., Frances A. (2012) Child emotional and behavioral problems: reducing overdiagnosis without risking undertreatment. Developmental Medicine & Child Neurology, Jun; 54(6):492-494.

- Batstra, L. & Frances, A (2012). Holding the line against diagnostic inflation. Psychotherapy and Psychosomatics, 81, 5-10.

- Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005; 366: 237-48.

- Frances A, First MB, Pincus HA. DSM-IV Guidebook. Washington/London: American Psychiatric Press; 1995.

- Fabiano GA, Pelham WE, Coles EK, Gnagy EM, Chronis-Tuscano A & O’Connor BC. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Psychol Rev 2009; 29: 129–140.

- Gunning, W.B. (2007). Aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornissen (ADHD). In: F.C. Verhulst, F. Verheij, R.F. Ferdinand (red). Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Psychopathologie. Assen: Van Gorcum (pp139-150).

- Hintum, M. van (2012). ADHD is geen aanstelleritis.  Opinie VK. http://www.volkskrant.nl/vk/nl/6177/Malou-van-Hintum/article/detail/3255913/2012/05/15/Malou-van-Hintum-ADHD-is-geen-aanstelleritis.dhtml

- Kupfer, DJ, First MB, Regier DA . Introduction. In: D.J. Kupfer, M.B. First & D.A. Regier (red.), A research agenda for DSM-V (pp. xv-xxiii). Washington: American Psychiatric Association; 2002.

- Nieweg EH. Is ADHD-medicatie na 2-3 jaar uitgewerkt? Over de verrassende, maar weinig bekende follow-up van het MTA-onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie 2010; 52(4): 245-253.

- Paternotte A & Buitelaar J. Het is ADHD. Alles over de kenmerken, diagnose, behandeling en aanpak thuis en op school. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.

- Pelham WE. Against the grain: A proposal for a psychosocial first approach to treating ADHD-the Buffalo treatment algorithm. In: McBurnett K & Pfiffner L(eds). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Concepts, Controversies, New Directions. Informa Healthcare: New York London; 2008. p 301-316.

- Qiu A, Crocetti D, Adler M, Mahone EM, Denckla MB, Miller MI, Mostofsky SH. Basal ganglia volume and shape in children with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2009 Jan;166(1):74-82

- Scientific (15 mei 2012). Not-So-Quick Fix: ADHD Behavioral Therapy May Be More Effective Than Drugs in American Long Run. http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=adhd-behavioral-therapy-more-effective-drugs-long-term

- The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 1073-1086.

 

Dit artikel is eerder verschenen in het tijdschrift 'De Psycholoog'.

Een uniek en onmisbaar naslagwerk voor leraren. In deze uitgebreide en zeer gedegen onderbouwde gedragsreeks gaat Horeweg in op alle mogelijke vormen en oorzaken van storend gedrag in de klas, en wat de leerkracht eraan kan doen om dit gedrag te voorkomen of te verhelpen.

Praktische gids voor leraren

Hoe laat je 'drukke' leerlingen opletten in de les?

Wist je dat adhd vaak samengaat met andere stoornissen?

Hoe vermijd je negatieve interacties?

 

Machiel Karels

Directeur Wij-leren.nl | onderwijsadviseur bij Wij-leren.nl

Handboek gedrag op school - Anton Horeweg